上尾中央医療専門学校

OB会 参加申込フォーム

OB会の参加ご希望の方は下記フォームよりお申し込みください

開催日・研修名
お名前(必須)
所属施設名 例:上尾中央総合病院
お住まいの郵便番号(必須) -
都道府県(必須)
住所(必須) ※都道府県以下を記入してください。
(市区町村)

(番地・建物名・部屋番号)
電話番号(必須) --
メールアドレス(必須)
確認のためメールアドレスを再度入力してください。

※受付後、確認メールをお送りします。
予め「info@acmc.ac.jp」からの確認メールを受け取れるように設定をしてください。
以下の場合は確認メールが届かない場合がありますのでご了承下さい。
・メールアドレスが正しく入力されていない
・携帯電話等でのメールフィルタを設定されている場合 等
第 n 期生 例: 8   [数値のみを入力してください]
備考欄