上尾中央医療専門学校

イベント参加申込フォーム

イベントの参加ご希望の方は下記フォームよりお申し込みください

参加希望日(必須)
保護者の参加 ありなし
友人の参加 ありなし 名 ※別に申込みをしている場合は、「なし」を選択してください。
お名前(必須)
ふりがな(必須) せい めい
性別(必須)
生年月日
学年・現状況(必須)
学生の方は学校名
(高校生は必須)
郵便番号 -
お住まいの都道府県
住所 ※都道府県以下を記入してください。
(市区町村)

(番地・建物名・部屋番号)
電話番号 --
メールアドレス(必須)
確認のためメールアドレスを再度入力してください。

※受付後、確認メールをお送りします。
予め「info@acmc.ac.jp」からの確認メールを受け取れるように設定をしてください。
以下の場合は確認メールが届かない場合がありますのでご了承下さい。
・メールアドレスが正しく入力されていない
・携帯電話等でのメールフィルタを設定されている場合 等
希望学科